A Fonoaudiologia pode auxiliar os pacientes com acometimentos neurológicos em dois grandes segmentos: Alimentação e Comunicação.

Alterações do sistema nervoso central e/ou periférico podem resultar em quadros de:

• Disfonia (alteração da voz).
• Disartria (alteração da fala).
• Disartrofonia (alteração combinada de voz e fala).
• Dispneia (alteração respiratória).
• Afasia (alteração de linguagem - expressão e/ou compreensão)
• Dislexia (alteração de leitura).
• Déficit cognitivo.
• Disfagia (alteração da deglutição).

Fonoaudiologia Disfagia (dificuldade de mastigação e deglutição)

A disfagia orofaríngea é um termo que se refere à dificuldade em deglutir e à sensação de alimentos sólidos e/ou líquidos “presos” na garganta. Trata-se de uma dificuldade que pode conduzir a uma má alimentação e desidratação. Este é um problema que afeta cerca de 60% das pessoas, principalmente os idosos com doenças degenerativas.

A disfagia pode ser secundária a algum diagnóstico neurológico, mesmo em estado inicial da doença.

Há doenças neurológicas não progressivas (como o AVC - Acidente Vascular Cerebral, traumatismo craniano e paralisia cerebral) e doenças progressivas (como a Doença de Parkinson, Esclerose Lateral Amiotrófica e Demência de Alzheimer).

O tratamento fonoaudiológico visa retomar a alimentação via oral de forma segura. Para tanto, são realizados exercícios miofuncionais, adequação postural, técnicas de apoio respiratório, manobras de deglutição e de proteção de vias aéreas, gerenciamento do alimento (como a indicação da melhor consistência, volume, temperatura, apresentação e viscosidade) e gerenciamento do ato de alimentar (como o ritmo, frequência, utensílios, ambiente, períodos de descanso intercalados entre as deglutições).

É de fundamental importância identificar todos os fatores, isolados ou combinados, que diminuem a proteção de vias aéreas, favorecendo episódios de penetração laríngea e aspiração traqueal, elevando o risco de episódios de broncoaspiração. Quando necessário, há a indicação de vias alternativas de alimentação, com restrição parcial ou total da via oral.

Fonoaudiologia Dispraxia

As dispraxias envolvem os quadros em que há uma perda da capacidade de executar gestos proposicionais aprendidos, na ausência de déficits motores ou sensoriais primários, alterações extrapiramidais, disfunção cerebelares, alteração da compreensão e/ou outras alterações cognitivas. Resulta da perda ou da alteração na formação do esquema motor exato, necessário à realização do gesto pretendido.

As dispraxias são, portanto, alterações referentes ao planejamento motor voluntário, que envolve o posicionamento e a sequência dos movimentos musculares, necessários para a produção dos gestos articulatórios. Não há evidências de alterações associadas referentes à aferência, ao sistema motor, às habilidades de atenção e compreensão.

O termo apraxia destina-se à ausência de praxia, ou seja, ausência de planejamento motor e o termo dispraxia, a uma dificuldade em realizar este planejamento, em maior ou menor grau.

A principal característica do paciente dispráxico é o melhor desempenho observado em atividades automáticas e espontâneas e o pior desempenho em atividades dirigidas. Não há associação de alterações no controle neuromuscular, o que auxilia no diagnóstico diferencial entre disartria e dispraxia.

Fonoaudiologia Disartria e Disartrofonia

Por definição, as disartrias referem-se a alterações não somente da articulação, conforme sugere a nomenclatura (dis = distúrbio, dificuldade; arthria = articulação); mas ao comprometimento da sincronia das cinco bases motoras que compõem a fala, a saber: respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia.

As disartrias são as alterações fonéticas da fala de origem neurológica. Ou seja, a alteração primária ocorre por um distúrbio no controle da musculatura orofaringolaringeal e, consequentemente, dos mecanismos da fala. Tais alterações de controle muscular podem ser evidenciadas pela presença de sintomas, como: fraqueza (parcial ou total), espasticidade, rigidez, incoordenação, diminuição ou excesso de movimentos.

A depender da manifestação muscular, o paciente pode apresentar imprecisão de fonemas plosivos e fricativos, dificuldade do direcionamento de fluxo aéreo pela boca, alteração da velocidade de fala, redução da prosódia, alterações da qualidade vocal, ressonância, respiração, precisão fonoarticulatória, dificuldade em manter intensidade vocal, redução dos tempos máximos de fonação e incoordenação pneumofonoarticulatória.

A depender da gravidade destes sintomas, a redução da inteligibilidade de fala também pode comprometer os processos de comunicação, com maior ou menor impacto social, dependendo da eficiência e do uso do código oral em suas atividades diárias.

Recursos de comunicação aumentativa podem auxiliar o paciente a expressar a mensagem ao interlocutor.

A nutrição visa oferecer assistência dietética, educação nutricional e proporcionar a recuperação ou manutenção da saúde do indivíduo. Também previne o aparecimento de doenças através de uma alimentação equilibrada e, de forma terapêutica, trabalha para o controle de doenças crônicas.

Para os pacientes neurológicos, a inapetência, disfagia e a perda de peso de difícil recuperação são os maiores desafios. A manutenção do peso corporal dentro dos limites de normalidade tem trazido benefícios para o tratamento desses pacientes.

A elaboração e prescrição dietética são individualizadas e atendem as necessidades de cada organismo. Nem sempre uma alimentação saudável para a maioria da população poderá suprir as necessidades nutricionais de certas patologias. Dessa forma, cabe ao nutricionista realizar a avaliação do estado nutricional com o objetivo de identificar distúrbios nutricionais.

Os métodos de avaliação nutricional devem ser utilizados pelo nutricionista com finalidade preditiva de risco nutricional e como demonstrativo da repleção nutricional. Apesar de apresentarem limitações, estes métodos são essenciais e imprescindíveis na prática clínica. Para a avaliação e monitorização adequada do estado nutricional do paciente deve ser utilizada uma associação dos vários métodos disponíveis, sendo eles:

1. Investigação dietética
2. Investigação antropométrica
3. Investigação bioquímica
4. Exame físico

Espera-se que, após adoção de condutas dietéticas adequadas, ocorra a manutenção ou normalização dos indicadores do estado nutricional.

Nutrição Doenças Neurológicas

Terapia Nutricional para Doenças Neurológicas
As doenças neurológicas são aquelas que afetam o cérebro. Ou seja, são aquelas que podem atingir o sistema nervoso central, o que incluem desordens do cérebro, da médula e médula espinhal - como o Parkinson e Alzheimer - ou o sistema nervoso periférico – como doenças do neurônio motor e dor neuropática.

Para tratar essas doenças, é necessário o acompanhamento com uma equipe multidisciplinar que inclui neurologista, fisioterapeuta, fonoaudiologo e nutricionista.

A terapia nutricional é necessária porque ajuda na melhora dos sintomas de doenças, em especial, a Epilepsia e Síndrome de Wernick-Korsakof.

Nestes casos, a terapia nutricional atuará tanto na prevenção como no tratamento de doenças neurológicas levando em consideração características genéticas que interferem no desenvolvimento de doenças.

Sendo assim, são avaliadas a absorção e integridade da barreira intestinal. Além da ação dos radicais livres no sistema nervoso central e sistema nervoso periférico que estão relacionados à doenças neurodegenerativas.

Os nutricionistas avaliam a neuropatia em quadros de má nutrição estabelecidos, que é essencial para a reversão dos sintomas. Essa intervenção dietética é realizada de forma individual atendendo as necessidades de cada paciente.

Doenças neuromusculares
As alterações nutricionais são frequentes em pacientes com Doenças Neuromusculares (DNM). Entre elas, destacam-se a ingestão deficiente de nutrientes, aumento das necessidades nutricionais, perda de força e massa corporal magra, além de outras alterações na composição corporal.

O tratamento das DNM depende de diagnósticos específicos, com o reconhecimento do local e das bases patológicas envolvidas. Cada doença tem características próprias que devem ser respeitadas para a otimização terapêutica, com envolvimento multidisciplinar.

A manutenção do peso corporal dentro dos padrões de normalidade é busca constante e justifica-se pela clara relação entre o peso corporal e a evolução das doenças. O acompanhamento do estado nutricional, além de possibilitar a identificação precoce de distúrbios, propicia intervenções, auxilia no tratamento clínico e contribui para melhora na qualidade de vida.

Terapia Nutricional

A terapia nutricional, definida como o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, é dividida em dois tipos: terapia nutricional enteral (TNE), que é o conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição enteral (NE) e a terapia nutricional parenteral (TNP), que é o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral (nutrição venosa).

Atentando-se à TNE, mais comum em pacientes neurológicos, podemos citar as seguintes indicações e especificações: É indicada para pacientes impossibilitados de ingerir alimentos pela via oral ou quando a mesma é insuficiente, seja por patologias do trato gastrointestinal alto, por intubação orotraqueal, por distúrbios neurológicos com comprometimento do nível de consciência ou dos movimentos mastigatórios.

Consiste na administração de nutrientes pelo trato gastrointestinal, através de um tubo, sondas ou ostomias, localizadas no tubo digestivo. É importante ressaltar que a administração de nutrição por sonda enteral não contra-indica a alimentação oral, se esta não implicar em riscos para o paciente (pacientes com nível de consciência rebaixado ou disfágicos graves).

Vias de administração
A TNE deverá ser realizada por meio de sondas nasoenterais (em posição gástrica, duodenal ou jejunal) ou ostomias (gastrostomia, jejunostomia, gastrojejunostomia). A escolha do acesso enteral é baseada na condição clínica do paciente, na previsão do tempo de uso da terapia e nos riscos de complicações.

Escolha da dieta
As opções de alimentação enteral incluem alimentação artesanal feita a partir de uma mistura de alimentos convencionais homogeneizados para forma líquida e dietas industrializadas formuladas sob condições controladas a partir de fontes de alimentos e nutrientes, para proporcionar uma nutrição completa e balanceada.

Os critérios de seleção do tipo da dieta enteral incluem:

• Diagnóstico do paciente
• Idade
• Gasto energético
• Necessidades específicas de nutrientes
• Condições metabólicas
• Capacidade digestiva e absortiva
• Disponibilidade do produto
• Relação custo-benefício

A Fisioterapia Respiratória propõe a melhora da condição respiratória do paciente a partir da mobilização dos músculos ventilatórios e a prevenção do aparecimento de complicações respiratórias, principalmente, naqueles com menor mobilidade corporal. Para isso são utilizadas técnicas de exercícios respiratórios visando a melhorar a expansibilidade pulmonar, mobilização e remoção de secreções pulmonares e o equilíbrio tóraco-abdominal. Especificamente para pacientes neurológicos, a avaliação respiratória é crucial para a tomada de decisão na indicação, instalação e adequação do uso de ventilação não-invasiva e as melhores interfaces para esta adaptação.

A fisioterapia é a ciência que trata, habilita ou recupera a saúde de clientes/pacientes com disfunções de natureza física, mental, de desenvolvimento ou outras, incluindo a dor, com o objetivo de ajudar a atingir a máxima funcionalidade. A fisioterapia tem por finalidade a promoção de saúde e a prevenção da doença, da deficiência, da incapacidade e da inadaptação. Para pacientes neurológicos, os cuidados estão relacionados com a assistência específica aos distúrbios cinéticos-funcionais, decorrentes de síndromes neurológicas com foco na promoção da qualidade de vida, além dos cuidados respiratórios, procurando aumentar ou restaurar a capacidade ventilatória.

Tratamento das enfermidades neuromusculares integrado com a Medicina Tradicional Chinesa (MTC)

As enfermidades neuromusculares são classificadas como doenças raras, graves e de caráter progressivo. Sob a ótica da MTC yang\yin, essas doenças cursam com vazio, deficiência energética. Esse vazio energético apresenta sintomas em comum relatados e observados nos pacientes neuromusculares: aversão ao Frio, fraqueza nas pernas, mãos e pés frios, perda de peso, dificuldade para falar, tosse fraca, engasgos frequentes, falta de ar, intestino preguiçoso.

Com a progressão da perda de peso, associado a dificuldade progressiva de engolir alimentos os pacientes neuromusculares têm indicação de gastrostomia. Na prática clínica observamos o aumento dos sintomas de tosse e catarro, depois da colocação da dieta industrializada. Com isso o paciente pode apresentar sintomas de aumento de secreção faríngea, tosse, dificuldade para respirar, com propensão à formação de secreção faríngea e aumento de secreção nas Vias Aéreas Superiores (VAS).

Esse ciclo vicioso pode ser interrompido com a MTC através da acupuntura, moxa e Fitoterapia (ervas chinesas), que podem ser muito eficazes na contenção desse ciclo, através da orientação terapêutica com administração de Chás (Fórmulas Magistrais Chinesas), que além de auxiliar no funcionamento dos intestinos, diminuem os sintomas de Frio, diminuem a produção de secreção, melhoram a imunidade, minimizam os sintomas de fraqueza nas pernas.

A acupuntura também contribui positivamente para o aumento da energia vital, combate das dores e da fasciculação (tremor nos braços e pernas). A Moxa de natureza yang , contribui, energeticamente, com o preenchimento do vazio em alguns meridianos principalmente no SHEM (Rim). A Fitoterapia Chinesa apresenta um leque de opções muito importantes e deve ser explorada.

A Microfisioterapia é uma técnica de terapia manual que consiste em identificar a causa primária de uma doença ou sintoma e estimular a auto-cura do organismo, para que o corpo reconheça o agressor e inicie o processo de eliminação.

Os bloqueios gerados por esta agressão primária, armazenados na memória do tecido, podem atrapalhar o funcionamento das células. Esta técnica foi desenvolvida na França, pelos fisioterapeutas e osteopatas Daniel Grosjean e Patrice Benini, em 1983.

Estudos da embriologia, filogênese e ontogênese consistem no embasamento teórico da Microfisioterapia.

Com essas informações, os autores desenvolveram mapas corporais específicos (similares aos meridianos de Medicina Oriental) e gestos manuais específicos e suaves que permitem identificar a causa primária da disfunção e promover o equilíbrio e manutenção da saúde.

(tDCS – Transcranial Direct Current Stimulation)
(*) Estimulação transcraniana por corrente contínua

A estimulação cerebral inclui métodos não invasivos, dentre os quais a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) ou também conhecida por sua sigla em inglês tDCS (Transcranial Direct Current Stimulation). As técnicas não invasivas (conhecidas em inglês como NIBS – Non Invasive Brain Stimulation) têm sido aplicadas de forma terapêutica em alterações motoras, cognitivas e psiquiátricas.

A estimulação transcraniana por corrente contínua é uma técnica não invasiva de neuromodulação capaz de mudar a excitabilidade neuronal do córtex. A polaridade pode gerar efeitos tanto excitatórios (corrente anódica) como inibitórios (corrente catódica). A polaridade é gerada pela formação de circuito elétrico gerado pelo posicionamento e tamanho de eletrodos, posicionados com diferentes montagens para estimular o córtex. Esse procedimento tem sido utilizado para a melhora de habilidades cognitivas, motoras, alterações psiquiátricas e dor crônica.

A direção dessa modulação depende da polaridade da corrente: anódica, que aumenta a excitabilidade, e catódica, que diminui. Os estudos comprovam que a corrente catódica reduz o disparo espontâneo de neurônios corticais, devido a uma hiperpolarização do corpo celular, enquanto que a corrente anódica tem o efeito contrário.

Essa técnica é simples, barata, segura e, de modo geral, tem sido mais frequentemente considerada para a aplicação clínica. Além de induzir mudanças consideráveis na excitabilidade de áreas cerebrais, persiste por algum tempo depois da sua aplicação. Há sempre a indicação da aplicação deste recurso de neuromodulação ser realizada de maneira combinada com as propostas terapêuticas clínicas, trabalhadas durante o processo de terapia.

O uso da neuromodulação sobre está sendo explorada, em um movimento crescente, em diversas áreas: dificuldades de memória, alucinações auditivas (comuns na esquizofrenia), zumbido, processamento e expressão da linguagem, transtornos do neurodesenvolvimento (Transtorno do Espectro Autista - TEA, Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH e Distúrbios de aprendizagem), desordens motoras faciais, disfluência, dor crônica, desordens neurológicas com alterações motoras e/ou cognitivas, dentre outras.